Preguntas frecuentes
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LAS PREGUNTAS FRECUENTES DEL PLAN MANAGED LONG TERM CARE
ELEGIBILIDAD/ INSCRIPCIÓN
COBERTURA / COORDINACIÓN/ FACTURACIÓN
- ¿Cómo afecta MLTC mi cobertura de Medicaid o Medicare?
- ¿Es el coordinador de cuidado responsable del transporte de Medicare? ¿Identificarán y ayudarán con el mantenimiento de la vivienda?
- ¿Se limitará el número de Modelos de Coordinación de Cuidados por condado?
- ¿Cómo me beneficiaré de participar en MLTC?
- ¿Los afiliados al Programa de Cuidados Integrales para Personas de Edad Avanzada (Program of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) tienen prohibido salir de la localidad de la clínica o el proveedor de la “red”, por ejemplo, para recibir atención de urgencia o atención especializada no disponible en el marco del PACE?
- ¿Las modificaciones a la vivienda serán parte del paquete de beneficios, se facturarán por separado a Medicaid o no estarán disponibles?
- En los códigos postales de inscripción obligatoria, si un consumidor se comunica con un plan para discutir sus opciones de inscripción durante el periodo de 60 días y el plan realiza una visita, ¿tiene derecho el consumidor a un plan de atención por escrito antes de la inscripción?
- ¿Cubrirá el plan la atención y pagará el coaseguro cuando finalice la cobertura de Medicare?
- Si la residencia geriátrica no está en la red, ¿puede el plan simplemente cancelar la inscripción del miembro a mediados de mes sin previo aviso?
- Si un doble no obligatorio entre las edades de 18 y 21 desea cancelar su inscripción en un plan MLTC y necesita un servicio continuo pero no desea ir a otro plan, ¿pueden recibir el servicio de atención personal si pagan una tarifa por el mismo?
- Si un consumidor elige un plan dentro del plazo de 60 días, ¿tiene que elegir un plan al recibir el paquete de inscripción obligatoria y el plan aún tiene 30 días para hacer una evaluación? El Departamento afirmó verbalmente que la continuidad de la atención comienza durante la fecha de entrada en vigencia de la inscripción del paciente.
- ¿Los miembros se consideran voluntarios cuando se transfieren de un plan MLTC a otro y aún están cubiertos en esta transición? Además, ¿esto es válido para los miembros de los servicios de cuidado personal (Personal Care Services, PCS) en una organización de cuidados administrados (Managed Care Organization, MCO) que desean transferirse voluntariamente a un plan MLTC?
- ¿Los planes de MLTC son responsables de pagar el copago de Medicare de un miembro por servicios especializados de rehabilitación en un centro de enfermería especializada?
PREVENIR EL ABUSO / APELACIONES
COMUNICACIÓN / EDUCACIÓN
POLÍTICA
Descripción general de las preguntas frecuentes del plan Managed Long Term Care
- ¿Qué es managed long-term care (MLTC)?
R.Managed long-term care (MLTC) es un sistema que agiliza la prestación de servicios a largo plazo a personas con enfermedades crónicas o discapacitadas que desean permanecer en sus hogares y comunidades. Estos servicios, como atención domiciliaria o atención diurna para adultos, se brindan a través de planes de cuidados administrados a largo plazo (managed long-term care plans) que están aprobados por el Departamento de Salud del Estado de New York. Toda la gama de servicios a los que tiene derecho un miembro inscrito se puede recibir a través del plan MLTC que el miembro haya elegido.
- ¿Hay diferentes tipos de managed long-term care?
R. Hay tres productos de managed long-term care en el Estado de New York: Programas Cuidados Integrales para Personas de Avanzada Edad (Programs of All- Inclusive Care for the Elderly, PACE), Planes Capitados Parciales Managed Long-Term Care; y el plan Medicaid Advantage.
Organizaciones PACE
Una organización PACE proporciona un sistema integral de servicios de atención médica para miembros de 55 años o más que son elegibles para la admisión en una residencia geriátrica. Tanto Medicare como Medicaid pagan los servicios PACE (sobre una base per capita). Se requiere que los miembros de PACE usen los médicos de PACE y un equipo interdisciplinario desarrolle planes de atención y proporcione una administración de cuidados continua. El PACE es responsable de proporcionar u organizar directamente todos los servicios de atención primaria, hospitalaria y de cuidados a largo plazo requeridos por un miembro de PACE. El PACE está aprobado por los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos.
Planes de Managed Long-Term Care
Los planes de managed long-term care brindan servicios de atención a largo plazo (como atención domiciliaria y atención en una residencia geriátrica) y servicios auxiliares y ambulatorios (que incluyen odontología y equipo médico,) y reciben pagos de Medicaid. Los miembros obtienen servicios de sus médicos de atención primaria y servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados utilizando sus tarjetas de Medicaid o Medicare. Los miembros deben ser elegibles para la admisión en una residencia geriátrica. Si bien varios planes en el estado de New York inscriben a miembros más jóvenes, la mayoría de los afiliados al managed long-term care plan deben tener al menos 65 años de edad.
Elegibilidad/ Inscripción
- ¿Soy elegible para managed long-term care?
R. Usted es elegible para inscribirse en managed long-term care si:
- tiene 21 años o más y necesita servicios comunitarios de atención a largo plazo durante más de 120 días
- es un doble (aquellos que necesitan Medicare y Medicaid) entre 18 y 21 años sigue siendo voluntario
- un doblemente elegible, de entre 18 y 21 años, que necesita servicios comunitarios de atención a largo plazo durante más de 120 días.
- un no doblemente elegible, de 18 años de edad o más, evaluado como elegible para la residencia geriátrica.
- puede quedarse en casa de forma segura en el momento en que se une al plan;
- cumple con los requisitos de edad del plan (el requisito de edad para una organización PACE es de 55 años; para la mayoría de los otros planes, el requisito de edad es de 65 años);
- vive en el área atendida por el plan;
- tiene o está dispuesto a cambiarse a un médico que esté dispuesto a trabajar con el plan; y
- tiene una forma de pago que el plan acepta. Todos los planes aceptan Medicaid. Algunos planes también aceptan Medicare y pagos privados.
Consulte el Directorio de Managed Long-Term Care Plan para saber qué planes aceptan Medicaid, Medicare o afiliados de pago privado.
- ¿Cómo se inscriben los nuevos solicitantes de Medicaid en MLTC? ¿Pueden ser evaluados por múltiples planes antes de inscribirse o deben inscribirse para recibir una evaluación de los servicios?
R.Los consumidores nuevos en el servicio deben ser evaluados antes de la inscripción. Los consumidores pueden comunicarse con múltiples planes y solicitar una evaluación. Sin embargo, los servicios no se proporcionarán hasta que se inscriban en un plan.
- ¿Por qué debo inscribirme en MLTC?
R.Si un consumidor reside en un condado que ha sido aprobado por CMS para la inscripción obligatoria, se requiere que el consumidor se una a un Plan Managed Long Term Care para seguir recibiendo atención domiciliaria u otros servicios comunitarios de atención a largo plazo según la ley estatal.
- ¿Debo inscribirme en MLTC si vivo en la Ciudad de New York (New York City, NYC) y necesito servicios comunitarios de atención a largo plazo, como atención personal, servicios de atención domiciliaria, terapias, servicios privados de enfermería y atención médica diurna para adultos?
R.El 31 de agosto de 2012, el Departamento recibió la aprobación por escrito de CMS para avanzar con la Iniciativa del Equipo de Rediseño de Medicaid N.° 90 y para implementar completamente la transición y la inscripción de los beneficiarios que requieren la atención a largo plazo basada en la comunidad en los Planes de Managed Long Term Care o los Modelos de Coordinación de Atención (Care Coordination Models, CCM) que comienzan en la Ciudad de New York (NYC). Esta iniciativa enmienda la exención de Demostración de la Sección 1115 del Plan de Asociación de Medicaid para exigir que todas las personas doblemente elegibles (personas que reciben Medicare y Medicaid) que tengan 21 años o más y necesiten servicios comunitarios de atención a largo plazo por un plazo mayor a 120 días se inscriban en MLTCP o CCM parciales. Si usted es un beneficiario de Medicaid en NYC, Nassau, Suffolk y Westchester que cumple con los criterios anteriores, debe recibir esos servicios a través de un plan MLTC. Las personas que actualmente reciben servicios comunitarios de atención de Medicaid serán transferidas a MLTC a lo largo del tiempo. Estas personas recibirán información de Medicaid Choices, el Corredor de Inscripciones del Departamento, sobre lo que los consumidores deben hacer y cómo seleccionar un Plan. Esta inscripción obligatoria continuará en todo el estado a medida que se desarrolle la capacidad del Plan.
- Si soy un consumidor doblemente elegible, ¿debo inscribirme en un MLTC?
R.Si usted es un consumidor doblemente elegible mayor de 21 años, requiere CBLTC por más de 120 días y reside en un condado que ha sido aprobado por CMS para la inscripción obligatoria, tendrá que unirse a un Plan Managed Long Term Care para continuar recibiendo servicios comunitarios de atención a largo plazo de acuerdo con la ley estatal
- ¿Cuánto tiempo tienen los nuevos afiliados para elegir un plan antes de ser asignados a uno automáticamente?
R.Los nuevos consumidores que busquen servicios comunitarios de atención a largo plazo recibirán información sobre las opciones de planes y no serán asignados automáticamente.
- ¿Hay un periodo cerrado después de la inscripción en MLTC?
R.No hay un periodo cerrado.
- ¿Se cancelará la inscripción de los pacientes con gastos deducibles de cualquier plan MLTC si no pagan sus gastos deducibles al plan?
R. Sí, puede cancelarse la inscripción de un paciente si no paga sus gastos deducibles al plan.
Cobertura/ Coordinación/ Facturación
- ¿Cómo afecta MLTC mi cobertura de Medicaid o Medicare?
R.Si actualmente recibe servicios de Medicaid o Medicare, aún recibe los mismos tipos de servicios que generalmente pagan Medicaid y Medicare. No pierde ninguno de sus beneficios regulares de Medicaid o Medicare. Si el servicio de Medicare o Medicaid no está cubierto por el plan, aún puede recibir el servicio fuera del plan con su tarjeta de Medicare o Medicaid.
- ¿Es el coordinador de cuidado responsable del transporte de Medicare? ¿Identificarán y ayudarán con el mantenimiento de la vivienda?
R.El gestor de cuidados brinda administración de cuidados, incluidos los arreglos para el transporte y otros servicios necesarios para apoyar al individuo en su propio hogar.
- ¿Se limitará el número de Modelos de Coordinación de Cuidados por condado?
R. El Departamento no prevé colocar un tope en el número de Modelos de Coordinación de Cuidados por condado.
- ¿Cómo me beneficiaré de participar en MLTC?
R. Los consumidores continuarán recibiendo atención domiciliaria u otros servicios comunitarios de atención a largo plazo una vez que se inscriban en un Plan Managed Long Term Care. El Plan también proporcionará manejo de casos y organizará todos los servicios de atención a largo plazo.
- ¿Los afiliados del PACE tienen prohibido salir de la ubicación de la clínica o el proveedor de la “red”, por ejemplo, para recibir atención de urgencia o atención especializada no disponible en el marco del PACE?
R. Los participantes de PACE no tienen prohibido salir de la red para recibir atención de urgencia. La atención especializada que no esté disponible en los centros PACE se brinda a través de los proveedores de la red en las ubicaciones correspondientes.
- ¿Las modificaciones a la vivienda serán parte del paquete de beneficios, se facturarán por separado a Medicaid o no estarán disponibles?
R.Los apoyos sociales y ambientales son un beneficio de todos los productos de managed long term care.
- En los códigos postales de inscripción obligatoria, si un consumidor se comunica con un plan para discutir sus opciones durante el periodo de 60 días y el plan realiza una visita, ¿tiene derecho el consumidor a un plan de atención por escrito antes de la inscripción?
R. El plan es responsable de emitir un plan de atención por escrito.
- ¿Cubrirá el plan la atención y pagará el coaseguro cuando finalice la cobertura de Medicare?
R. Los planes no serán responsables de cubrir la atención. Sin embargo, son responsables de pagar el coaseguro en un periodo de rehabilitación cubierto por Medicare. Cuando finaliza la cobertura de Medicare, el Plan es responsable de la planificación del servicio de administración de cuidados para cumplir con las necesidades evaluadas de los miembros.
- Si la residencia geriátrica no está en la red, ¿puede el plan simplemente cancelar la inscripción del miembro a mediados de mes sin previo aviso?
R. Si se determina que se necesita una residencia geriátrica con custodia a largo plazo al final de la rehabilitación a corto plazo, los planes trabajarán con los consumidores para utilizar una residencia geriátrica de la red. El consumidor puede cancelar la inscripción del plan voluntariamente y seleccionar otro plan. Se ha alentado a los planes a aumentar su red de residencias geriátricas para permitir una mayor elección para los consumidores.
- Si un doble no obligatorio entre las edades de 18 y 21 desea cancelar su inscripción en un MLTC y necesita un servicio continuo pero no desea ir a otro plan, ¿pueden recibir el servicio de atención personal si pagan una tarifa por el mismo?
R. Sí.
- Si un condado es obligatorio, un consumidor elige un plan dentro del plazo de 60 días, ¿tiene que elegir un plan al recibir el paquete de inscripción obligatoria y el plan aún tiene 30 días para hacer una evaluación? El Departamento afirmó verbalmente que la continuidad de la atención comienza durante la fecha de entrada en vigencia de la inscripción del paciente.
R. La fecha de vigencia de la inscripción es el primer día del mes.
- ¿Eso significa que las horas evaluadas del plan entran en vigencia en la fecha de inscripción del paciente?
R. Sí, se aplica la Política de continuidad de la atención. Los planes de recepción deben cumplir con el plan de servicio preexistente durante al menos 60 días después de la inscripción, o hasta que se complete una evaluación de la atención, lo que ocurra más tarde.
- ¿Cómo se tratarán los nuevos usuarios y las transferencias de plan a plan?
R. El plan evaluará a los nuevos usuarios y desarrollará un plan de atención. Si el nuevo usuario está de acuerdo con el plan de atención, se firma un acuerdo de inscripción. Para las transferencias de un plan a otro, la política es la misma.
- ¿Cómo se tratarán las transferencias de plan a plan para la desafiliación involuntaria?
R. Para las transferencias de plan a plan, no se requiere una evaluación previa a la inscripción y se aplica la política de continuidad de la atención. El plan de recepción debe realizar una evaluación en un plazo los 30 días desde la inscripción. Los planes de recepción deben cumplir con el plan de servicio preexistente durante al menos 60 días después de la inscripción, o hasta una evaluación de atención, la que sea más larga.
- ¿La política de transición se aplica a las personas que recibieron el paquete obligatorio de inscripción?
R.Sí.
- ¿La política de transición se aplica a los consumidores que se asignan automáticamente?
R. Sí.
- ¿Los miembros son considerados voluntarios cuando se transfieren de un plan MLTC a otro y aún están cubiertos en esta transición? Además, ¿esto es válido para los miembros de los PCS en una MCO que desean transferirse voluntariamente a un plan MLTC?
R. Para las transferencias de plan a plan, no se necesita una evaluación previa a la inscripción y se aplica la política de continuidad de la atención o hasta que se complete una evaluación de la atención. Solo los consumidores de Medicaid que son miembros de una MCO deben ser evaluados por un MLTCP antes de la inscripción y deben necesitar más de ciento veinte (120) días de servicios de atención comunitaria a largo plazo y cumplir con el nivel de atención de la residencia geriátrica.
- ¿Los planes de MLTC son responsables de pagar el copago de Medicare de un miembro por servicios especializados de rehabilitación en un centro de enfermería especializada?
R. Sí.
Cobertura/ Coordinación/ Facturación
- ¿Cómo identificarán a los coordinadores de cuidado que no están haciendo lo que deben hacer? ¿Cómo manejarán estos problemas y los evitarán en general?
R. A la atención brindada por los planes se le hace seguimiento a través de encuestas y quejas planteadas por consumidores o apoyos informales. El Departamento está mejorando sus sistemas existentes de quejas, encuestas y vigilancia.
- ¿Qué derechos de apelación están disponibles en MAP y PACE?
R. MAP tiene los mismos derechos de apelación que los planes parciales, que se describen en la Parte 438 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR). PACE tiene derechos de apelación muy similares que se describen en la Parte 460 del Título 42 del CFR. Ambos también tienen derechos de audiencia justa bajo Medicaid, así como derechos de apelación externos a través del Departamento de Servicios Financieros.
- ¿Qué está haciendo el estado en términos de supervisión para garantizar que los planes autoricen la atención personal necesaria y otros servicios necesarios basados en la comunidad?
R. Se ha designado personal para proporcionar supervisión, manejar las quejas y realizar actividades de vigilancia.
Cobertura/ Coordinación/ Facturación
- ¿Cómo identificarán a los coordinadores de cuidado que no están haciendo lo que deben hacer? ¿Cómo manejarán estos problemas y los evitarán en general?
R. A la atención brindada por los planes se le hace seguimiento a través de encuestas y quejas planteadas por consumidores o apoyos informales. El Departamento está mejorando sus sistemas existentes de quejas, encuestas y vigilancia.
- ¿Qué derechos de apelación están disponibles en MAP y PACE?
R.TMAP tiene los mismos derechos de apelación que los planes parciales, que se describen en la Parte 438 del Título 42 del Código de Regulaciones Federales (Code of Federal Regulations, CFR). PACE tiene derechos de apelación muy similares que se describen en la Parte 460 del Título 42 del CFR. Ambos también tienen derechos de audiencia justa bajo Medicaid, así como derechos de apelación externos a través del Departamento de Servicios Financieros.
- ¿Qué está haciendo el estado en términos de supervisión para garantizar que los planes autoricen la atención personal necesaria y otros servicios necesarios basados en la comunidad?
R. Se ha designado personal para proporcionar supervisión, manejar las quejas y realizar actividades de vigilancia.
Política
- ¿Dónde puedo encontrar los Lineamientos del Contrato de Administración?
R. Los Lineamientos del Contrato de Administración se pueden encontrar en el sitio web del Equipo de Rediseño de Medicaid haciendo clic en el enlace Supplemental Information (Información complementaria) y seleccionando Management Contract Guidelines (Lineamientos del contrato de administración), bajo el título Long Term Home Health Program del siguiente sitio web: http://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/redesign/supplemental_info_mrt_proposals.htm
Last modified: Nov 20, 2020
