Reclamos y Apelaciones

1. ¿Qué son reclamos y apelaciones?
2. ¿Cómo puedo presentar un reclamo o apelación?
3. El proceso de reclamos
4. ¿Cómo apelo una decisión sobre un reclamo?
5. ¿Qué es una decisión?
6. Tiempo para avisar sobre una decisión
7. Contenido del aviso sobre decisión
8. ¿Cómo presento una apelación de una decisión?
9. ¿Cómo me pongo en contacto con mi plan para presentar una apelación?
10. Usted puede solicitar la continuidad del servicio durante el proceso de apelación para algunas decisiones
11. ¿Cuánto tiempo tardará CPHL en tomar una decisión sobre mi apelación de una decisión?
12. Proceso de apelación expedita
13. ¿Qué puedo hacer si el plan deniega mi apelación?
14. Audiencias imparciales estatales
15. Apelaciones externas estatales
16. Contacto del Departamento de Salud del estado de New York

• ¿Qué son reclamos y apelaciones? Reclamo: Una reclamo es cualquier comunicación de su parte hacia nosotros en la que manifieste no estar satisfecho con el cuidado o tratamiento que recibe de nuestro personal o nuestros proveedores de servicios cubiertos. Por ejemplo, si alguien fue grosero hacia usted o no está conforme con la calidad de la atención o de los servicios que ha recibido de CPHL, puede presentar un reclamo.Apelación: Un tipo de queja que expresa su desacuerdo con una decisión tomada por CPHL con respecto a sus servicios. Puede pedirnos que revisemos esa decisión presentando una apelación y decidiremos si la medida tomada fue adecuada. Algunos ejemplos de decisiones que pueden apelarse incluyen, pero no se limitan a:
  • servicios negados o limitados que fueron solicitados por usted o su proveedor
  • se decidió que un servicio solicitado no es un beneficio cubierto
  • servicios reducidos, suspendidos o terminados que ya habíamos autorizado
  • pago por servicios rechazado

Dispondrá de cuarenta y cinco (45) días calendario desde la fecha presente en la notificación que se le envíe sobre la decisión tomada por CPHL para presentar una apelación. Si desea que continúen los servicios durante la revisión de la apelación, debe solicitar la apelación como “continuación de asistencia” en los 10 días posteriores a la fecha en la que le enviemos la notificación o la fecha de entrada en vigencia de la decisión. Puede presentar la apelación verbalmente o por escrito.

La apelación se decidirá lo más rápido posible, pero a más tardar 30 días calendario a partir de su solicitud de apelación. Cuando un retraso podría aumentar considerablemente los riesgos para su salud, se acelerará su apelación y se tomará una decisión dentro de los 2 días hábiles posteriores a la recepción de toda la información necesaria, pero no más de 3 días hábiles desde su solicitud de apelación. Podemos solicitar una prórroga de hasta 14 días adicionales para revisar su apelación si necesitamos más información y el retraso es beneficioso para usted. Le informaremos con antelación si necesitamos más tiempo.

CPHL le enviará una carta en 15 días informándole que hemos recibido su apelación, a menos que la apelación se resuelva en menos de 15 días. Cuando se resuelva la apelación, CPHL le enviará una carta de resolución, dentro de los plazos discutidos anteriormente, que describe cómo se resolvió su apelación.

• ¿Cómo puedo presentar un reclamo o apelación? Como miembro de nuestro plan, usted puede presentar un reclamo o una apelación, o puede nombrar a alguien para que lo haga en su nombre, de la siguiente manera:
  • Comunicándose con nuestro Departamento de Servicios al Miembro llamando al 1-855-270-1600 Ext. 3792 (o al número TTY 1-800-421-1220), que se encuentra disponible los 7 días de la semana, de 8 AM a 8 PM
  • También nos puede enviar un correo electrónico a la siguiente dirección:  GandA@centersplan.com
  • O nos puede enviar un fax al siguiente número: 347-505-7089
  • Envíelo por correo a:

Centers Plan for Healthy Living Advantage Care HMO
75 Vanderbilt Avenue
Staten Island, NY 10304
Attention: Grievance and Appeals Department

Cuando presente un reclamo o una apelación por escrito, asegúrese de proporcionar su nombre, número telefónico y la naturaleza de su queja. Asegúrese de firmar y fechar su queja escrita.

Se puede encontrar más información sobre el proceso de quejas de CPHL en el Manual del miembro.

Si aún no está satisfecho con las decisiones tomadas por CPHL, tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Salud del Estado de New York al 1-866-712-7197.

• El proceso de reclamos Puede presentar un reclamo ante nosotros verbalmente o por escrito. La persona que reciba su reclamación la registrará y personal competente del plan supervisará la revisión de su reclamación. En un plazo de 15 días hábiles, le enviaremos una carta informándole que recibimos su reclamo y una descripción de nuestro proceso de revisión. Revisaremos su reclamo y le daremos una respuesta por escrito dentro de uno de los dos plazos:
  • Si un retraso en nuestra respuesta representaría riesgos para su salud, responderemos en un plazo de 48 horas a partir de la recepción de la información necesaria, pero no más de 7 días a partir de la recepción del reclamo.
  • Para todos los demás tipos de reclamos, le notificaremos nuestra decisión en un plazo de 45 días calendario a partir de la recepción de toda la información necesaria, pero no más de 60 días calendario a partir de la recepción del reclamo.

El periodo de revisión de un reclamo se puede extender hasta 14 días calendario adicionales si usted lo solicita, o si necesitamos más información y la demora le conviene.

En nuestra respuesta se describirá lo que encontramos mientras revisamos su reclamo y nuestra decisión al respecto.

• ¿Cómo apelo una decisión sobre un reclamo? Si usted no está satisfecho con la decisión que tomamos respecto a su reclamo, puede solicitar una segunda revisión de su inconveniente presentando una apelación de reclamo. Debe presentar una apelación de reclamo por escrito. Se debe presentar en un plazo de 60 días hábiles a partir de la recepción de nuestra decisión inicial sobre su reclamación. Una vez que recibamos su apelación, le enviaremos un acuse de recibo escrito que indique el nombre, la dirección y el número de teléfono de la persona que hayamos designado para dar respuesta a su apelación. Todas las apelaciones de reclamos estarán dirigidas por profesionales competentes, incluidos los profesionales de la salud para reclamos que tengan relación con asuntos clínicos, que no hayan participado en la decisión inicial. En el caso de las apelaciones estándar, tomaremos la decisión sobre la apelación en un plazo de 30 días hábiles a partir de cuándo recibamos toda la información necesaria para tomar nuestra decisión. Si un retraso al tomar nuestra decisión podría aumentar significativamente los riesgos para su salud, utilizaremos el proceso de apelación de reclamaciones expedito. En el caso de las apelaciones de reclamaciones expeditas, tomaremos nuestra decisión sobre la apelación en un plazo de 2 días hábiles a partir de la recepción de la información necesaria. Tanto para la apelación estándar como para la expedita, le proporcionaremos un aviso escrito con nuestra decisión. El aviso incluirá los motivos detallados de nuestra decisión y, en casos que tengan relación con asuntos clínicos, la fundamentación clínica de nuestra decisión.
• ¿Qué es una decisión?Cuando CPHL deniegue o limite servicios solicitados por usted o su proveedor; deniegue una solicitud de una remisión; decida que un servicio solicitado no es un beneficio cubierto; reduzca, suspenda o cancele servicios que ya habíamos autorizado; deniegue el pago de servicios; no preste servicios oportunamente, o no tome decisiones sobre reclamos o apelaciones dentro de los plazos obligatorios, estas se consideran "decisiones". Las decisiones se pueden apelar (consulte “¿Cómo presento una apelación de una decisión?” más adelante para obtener más información).
• Tiempo para avisar sobre una decisión Si decidimos denegar o limitar servicios que usted solicitó o decidimos no pagar total o parcialmente un servicio cubierto, le enviaremos un aviso cuando tomemos nuestra decisión. Si proponemos reducir, suspender o cancelar un servicio que está autorizado, nuestra carta se enviará al menos 10 días antes de cuando tengamos pensado modificar el servicio.
• Contenido del aviso sobre decisión Cualquier aviso que le enviemos con relación a una decisión cumplirá con lo siguiente:
  • Explicará la decisión que tomamos o tenemos pensado tomar;
  • Señalará los motivos de la decisión, incluida la fundamentación clínica, si aplica;
  • Describirá su derecho a presentar una apelación ante nosotros (incluso si usted también tuviera derecho a un proceso de apelación externo y audiencia imparcial ante el estado);
  • Describirá cómo presentar una apelación interna y las circunstancia en las cuales puede solicitar que aceleremos (seamos más expeditos) nuestra revisión de su apelación interna;
  • Describirá la disponibilidad de los criterios de revisión clínica utilizados al tomar la decisión si esta comprendía asuntos de necesidad médica o si el tratamiento o servicio en cuestión eran experimentales o investigativos;
  • Describa la información, si corresponde, que debe proporcionar usted o su proveedor para que podamos tomar una decisión sobre la apelación.

Si reducimos, suspendemos o cancelamos un servicio autorizado, el aviso también le informará acerca de su derecho a que los servicios continúen mientras decidimos sobre su apelación; cómo solicitar que se continúen los servicios; y las circunstancias bajo las cuales podría tener que pagar por los servicios si continúan mientras revisamos su apelación.

• ¿Cómo presento una apelación de una decisión? Si usted no está de acuerdo con una decisión que hayamos tomado, puede apelar. Cuando presenta una apelación, esto implica que tengamos que revisar de nuevo el motivo de nuestra decisión para determinar si estuvimos en lo correcto. Puede presentar una apelación de una decisión ante el plan oralmente o por escrito. Cuando el plan le envíe una carta sobre una decisión que tome (como denegar o limitar servicios o no pagar servicios), usted debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 45 días calendario a partir de la fecha indicada en nuestra carta en la que le notifiquemos la decisión.
• ¿Cómo me pongo en contacto con mi plan para presentar una apelación? Para presentar una apelación puede escribirnos a:
  Centers Plan for Healthy Living
  Attention: Grievances and Appeals Department
  75 Vanderbilt Ave.
  Staten Island, NY 10304

O llámenos al 1-855-270-1600 Ext. 3792

Para los usuarios de TTY/TDD al 1-800-421-1220 También nos puede enviar un correo electrónico a la siguiente dirección: GandA@Centersplan.com
O nos puede enviar un fax al siguiente número: 1-347-505-7089La persona que reciba su apelación la registrará y personal competente supervisará la revisión de su apelación.

En un plazo de 15 días, le enviaremos una carta informándole que recibimos su apelación, junto con una descripción de nuestro proceso de revisión. Su apelación será revisada por personal clínico experto que no haya estado involucrado en la decisión inicial del plan o en la decisión que usted esté apelando.

• Para algunas decisiones, usted puede solicitar la continuidad del servicio durante el proceso de apelación Si apela una restricción, reducción, suspensión o cancelación de los servicios que está autorizado a recibir actualmente, puede solicitar continuar recibiendo estos servicios mientras decidimos su apelación. Debemos continuar su servicio si nos hace su solicitud en un plazo no mayor a 10 días desde que le enviemos el aviso por correo electrónico sobre nuestra intención de reducir, suspender o cancelar sus servicios, o en la fecha de entrada en vigencia prevista de nuestra decisión, y el periodo original cubierto por la autorización del servicio no ha expirado. Sus servicios continuarán hasta que retire la apelación, se haya cumplido el periodo de autorización original para sus servicios o hasta 10 días después de que le enviemos su aviso sobre nuestra decisión de apelación, si nuestra decisión no es a su favor, a menos que haya solicitado una Audiencia Justa de Medicaid del Estado de New York con la continuación de los servicios. (Consulte la Sección de Audiencia imparcial a continuación). A pesar de que usted puede solicitar que se le dé continuidad a los servicios mientras su apelación se encuentra en revisión, si la apelación no se decide a su favor, puede que le solicitemos que pague por dichos servicios si se prestaron únicamente porque usted solicitó seguir recibiéndolos mientras su caso estaba en revisión.
• ¿Cuánto tiempo tardará CPHL en tomar una decisión sobre mi apelación de una decisión?
  A menos que solicite una revisión expedita, revisaremos su apelación de nuestra decisión mediante una apelación estándar y le enviaremos una decisión por escrito tan pronto como su estado de salud lo amerite y a más tardar 30 días después del día en que recibamos la apelación. (el periodo de revisión se puede extender hasta 14 días si usted solicita una extensión o si necesitamos más información y el retraso lo beneficia a usted). Durante nuestra revisión, usted tendrá la oportunidad de presentar su caso en persona y por escrito. También tendrá la oportunidad de consultar cualquiera de sus registros que forman parte de la revisión de la apelación. Le enviaremos un aviso que identificará la decisión que tomamos y la fecha en que tomamos esa decisión. Si revertimos nuestra decisión de denegar o limitar servicios solicitados, o de reducir, suspender o cancelar servicios, y dichos servicios no se prestaron mientras su apelación estaba pendiente, le prestaremos los servicios en disputa tan pronto como su estado de salud lo amerite. En algunos casos, puede solicitar una apelación “expedita”. (Consulte la sección sobre el proceso de apelación expedita a continuación)
• Proceso de apelación expedita Si usted o su proveedor consideran que la duración de una apelación estándar podría ocasionar un problema grave para su salud o su vida, usted o su representante pueden solicitar una revisión expedita de su apelación de la decisión. Le responderemos con nuestra decisión en un plazo de 2 días hábiles a partir del momento en que recibamos toda la información necesaria. En ningún caso el tiempo de emisión de nuestra decisión será mayor a 3 días hábiles después de que recibamos su apelación (El periodo de revisión se puede extender hasta 14 días si usted solicita una extensión o si necesitamos más información y el retraso lo beneficia a usted). Si no estamos de acuerdo con su solicitud de una apelación expedita, haremos nuestro mayor esfuerzo para comunicarnos con usted personalmente para informarle que denegamos su solicitud de una apelación expedita y que la procesaremos como una apelación estándar. Asimismo, le enviaremos un aviso escrito con nuestra decisión de denegar su solicitud de una apelación expedita en un plazo de 2 días a partir de la recepción de su solicitud.
• ¿Qué puedo hacer si el plan deniega mi apelación? Si nuestra decisión sobre su apelación no está totalmente a su favor, en el aviso que reciba se explicará su derecho a solicitar una audiencia imparcial de Medicaid por parte del estado de New York, cómo obtener una audiencia imparcial, quiénes pueden asistir a la audiencia en su nombre y, para algunas apelaciones, su derecho a solicitar la recepción de servicios mientras la audiencia está pendiente y cómo hacer la solicitud. Si denegamos su apelación debido a asuntos de necesidad médica o porque el servicio en cuestión era experimental o investigativo, en el aviso también se explicará cómo solicitar una "apelación externa" de nuestra decisión ante el estado de Nueva York. (Consulte “Apelaciones externas estatales” en la sección a continuación).
• Audiencias imparciales estatales Si no decidimos la apelación totalmente a su favor, puede solicitar una audiencia Imparcial de Medicaid del Estado de New York dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que le enviemos la notificación acerca de nuestra decisión sobre su apelación. Si su apelación implicó la reducción, suspensión o cancelación de los servicios autorizados que recibe actualmente, y ha solicitado una Audiencia Imparcial, también puede solicitar que continúe recibiendo estos servicios mientras espera la decisión de la Audiencia imparcial. Debe marcar la casilla en el formulario que envíe para solicitar una Audiencia Imparcial para indicar que desea que los servicios en cuestión continúen. Su solicitud para continuar con los servicios debe realizarse dentro de los 10 días posteriores a la fecha de envío de la decisión de la apelación o antes de la fecha de entrada en vigencia prevista de nuestra decisión de reducir, suspender o cancelar sus servicios, lo que ocurra más tarde. Sus beneficios se mantendrán hasta que usted retire su apelación; el periodo de autorización original de sus servicios culmine, o el funcionario de la audiencia imparcial del estado emita una decisión sobre la audiencia que no sea favorable para usted, lo que ocurra primero. Si el funcionario de la audiencia imparcial del estado revierte nuestra decisión, debemos asegurarnos de que usted reciba los servicios en disputa rápidamente y tan pronto como lo amerite su estado de salud. Si usted recibió los servicios en disputa mientras la apelación estaba pendiente, nos haremos responsables del pago de los servicios cubiertos ordenado por el funcionario de la audiencia imparcial. A pesar de que puede solicitar que se le dé continuidad a los servicios mientras espera que se tome una decisión en su audiencia imparcial, si esta no se decide a su favor, puede que usted sea responsable de pagar los servicios que fueron objeto de la audiencia imparcial.
• Apelaciones externas estatales Si denegamos su apelación porque determinamos que el servicio no es medicamente necesario o porque es experimental o investigativo, puede solicitar una apelación externa ante el estado de New York. La decisión sobre la apelación externa la toman revisores que no trabajan para CPHL ni para el estado de New York. Dichos revisores son personas calificadas autorizadas por el estado de New York. Usted no tiene que pagar por una apelación externa. Cuando tomemos la decisión de denegar una apelación por la ausencia de necesidad médica o con base en que el servicio es experimental o investigativo, le suministraremos información sobre cómo presentar una apelación externa e incluiremos un formulario en el cual presentarla, junto con nuestra decisión de denegar la apelación. Si desea una apelación externa, debe presentar el formulario ante el Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York dentro de los 4 meses a partir de la fecha en que negamos su apelación. Su apelación externa se decidirá en un plazo de 30 días a partir de la fecha de recepción de su apelación. Puede que se necesite más tiempo (hasta 5 días hábiles), si el revisor de la apelación externa solicita más información. El revisor le comunicará tanto a usted como a nosotros la decisión final en un plazo de dos días hábiles después de tomar la decisión. Puede obtener una decisión más rápida si su médico puede aseverar que un retraso afectaría gravemente su salud. Esto se denomina apelación externa expedita. El revisor de la apelación externa tomará una decisión sobre una apelación expedita en 72 horas. El revisor le comunicará de inmediato tanto a usted como a nosotros la decisión por teléfono o fax. Posteriormente se enviará una carta comunicándole la decisión. Puede solicitar una audiencia imparcial y una apelación externa, ambas inclusive. Si solicita tanto una audiencia imparcial como una apelación externa, la decisión del funcionario de la audiencia imparcial será la que valga.
• Contacto del Departamento de Salud del estado de New YorkRecuerde, si en cualquier momento se encuentra insatisfecho por la forma en que lo trataron en CPHL o por la forma en que procesamos una queja suya, puede comunicarse por escrito con el Departamento de Salud del estado de New York a la dirección a continuación:
  New York State Department of Health
  Bureau of Managed Long Term Care
  One Commerce Plaza
  Room # 1621
  Albany, New York 12210
  Teléfono: 1-866-712-7197

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