常見問題
MANAGED LONG TERM CARE常見問題解答概觀
資格條件/參保
承保範圍/協調/帳單
防止濫用/上訴
交流/教育
政策
Managed Long Term Care常見問題解答概觀
- 問：什麼是managed long-term care (MLTC)？
答：Managed long-term care (MLTC)是一種幫助希望在家和社區中接受服務的慢性病病患或殘障人士精簡長期服務交付流程的系統。此類服務，例如居家護理和成人日間護理，由紐約州衛生局核准的managed long-term care計劃提供。參保會員享受的完整系列服務可透過會員選擇的MLTC計劃獲得。
- 問：managed long-term care有哪些不同的類型？
答：紐約州提供三種managed long-term care產品：Programs of All- Inclusive Care for the Elderly (PACE)、Managed Long-Term Care Partial Capitated Plans；以及Medicaid Advantage Plan。
PACE組織
PACE組織為年齡在55歲及以上、符合進入療養院的人士提供綜合醫療保健服務系統。Medicare和Medicaid均為支付PACE服務費用（有上限）。PACE會員需要使用PACE醫師和跨學科團隊來制訂護理計劃並提供持續護理管理。PACE負責直接提供或安排PACE會員要求的所有初級、住院和長期護理服務。PACE由美國Medicare和Medicaid Services服務中心核准。
Managed Long-Term Care Plan
Managed Long-Term Care Plans提供長期護理服務（例如，居家保健和療養院護理），以及輔助服務和門診服務（包括牙科和醫療設備），並接收Medicaid的款項。會員從自己的初級保健醫師處獲得服務，並使用自己的Medicaid和/或Medicare卡獲得住院服務。會員必須有資格入住療養院。雖然紐約州內的數個計劃有年輕會員參加，但大多數managed long-term care計劃的參保人年齡必須至少達到65歲。
資格條件/參保
- 問：我是否有資格參加managed long-term care？
答：如滿足下列條件，您將有資格參保managed long-term care：
- 年齡在21歲及以上，需要獲得超過120天的社區長期護理服務
- 18至21歲之間的具有雙重資格（需要Medicare和Medicaid）的消費者仍然可自願參加
- 具有雙重資格、年齡在18-21歲，需要獲得超過120天的社區長期護理服務。
- 非雙重資格，年齡在18歲及以上，經評估符合療養院資格
- 能夠在您加入計劃期間安全地居住在家中；
- 符合計劃的年齡要求（PACE組織的年齡要求為55歲；對於其他大多數計劃，年齡要求為65歲）；
- 居住在計劃服務的區域；
- 有或願意更換一名有意與計劃合作的醫生；並且
- 有計劃所能接受的支付方式。所有計劃均接受Medicaid。一些計劃也接受Medicare和自費。
請參閱Managed Long-Term Care Plan名錄，找到哪些計劃接受Medicaid、Medicare或自費參保人。
- 問：新Medicaid申請人如何參保MLTC？他們在參保前是否可以接受多個計劃的評估，還是他們必須在參保後才能獲得服務評估？
答：新接受服務的消費者必須在參保前完成評估。消費者可聯絡多個計劃並申請評估，但只有他們參加計劃後才會提供服務。
- 問：我為什麼必須加入MLTC？
答：如果消費者居住在CMS批准需強制參保的郡，則消費者需要依州立法律加入Managed Long Term Care計劃，繼續接受家庭護理或其他社區長期護理服務。
- 問：如果我在紐約州居住，需要接受社區長期護理服務，例如，個人護理、居家保健服務、治療、私人護理和成人日間保健，那麼我是否必須加入MLTC？
答：在2012年8月31日，當局收到了CMS的書面批准，推進發展方案Medicaid Redesign Team Initiative #90，並全面實施對需要接受社區長期護理服務的參保人的過渡，使其參加從紐約州(NYC)開始的Managed Long Term Care Plans或Care Coordination Models (CCM)。該方案修訂了「合作計劃Medicaid部分1115示範項目」豁免計劃，要求所有符合雙重資格（同時接受Medicare和Medicaid的人士）、年齡在21歲及以上、需要接受超過120天的社區長期護理服務的人士參加部分的MLTCP或CCM。如果您是NYC、Nassau、Suffolk和Westchester內接受Medicaid服務的人士，且滿足上述條件，則您必須透過MLTC計劃接受上述服務。目前接受Medicaid社區護理服務的個人將逐漸過渡轉移到加入MLTC。這些人士將從Medicaid Choices、衛生局的參保經紀人處獲得有關消費者如何操作和如何選擇計劃的資訊。隨著計劃能力的發展，這項強制性參保要求將繼續在整個州推行。
- 問：如果我是具有雙重資格的消費者，我是否必須加入MLTC？
答：如果您是雙重資格消費者，年齡超過21歲，需要超過120天的社區長期護理服務，並居住在CMS批准需強制參保的郡，則您需要依州立法律加入Managed Long Term Care計劃，接受此類社區長期護理服務。
- 問：新參保人被自動分派計劃之前，必須在多長的時間內選擇一個計劃？
答：尋求社區長期護理服務的新消費者將獲得有關計劃選擇的資訊，且不會被自動分派計劃。
- 問：參加MLTC後是否有凍結期？
答：沒有凍結期。
- 問：如果抵扣費用的病患沒有向計劃支付其抵扣費用，是否應退出任何MLTC？
答：是，如果病患沒有向計劃支付抵扣費用，則可退出計劃。
承保範圍/協調/帳單
- 問：MLTC會對我的Medicaid和/或Medicare承保範圍造成什麼影響？
答：如果您目前正在接受Medicaid和/或Medicare的服務，您仍將接受一般由Medicaid和Medicare付費的同類型服務。您不會損失您的常規Medicaid或Medicare福利。如果Medicare或Medicaid服務未被計劃承保，您仍可使用自己的Medicare或Medicaid卡接受計劃外的服務。
- 問：護理協調員是否要負責Medicare交通運輸？他們是否會確定和協助住宅維護？
答：保健管理員提供護理管理，包括安排交通和其他必要的服務，對個人提供居家支持。
- 問：每個郡的保健協調模式數量是否有上限？
答：衛生局不會對每個郡的保健協調模式數量設定上限。
- 問：我參加MLTC可以獲得哪些好處？
答：消費者將在加入Managed Long Term Care Plan後，將繼續接受居家護理和其他社區長期護理服務。計劃還將提供護理管理，並負責安排所有長期護理服務。
- 問：PACE參保人是否不得在「網絡」外臨床或服務提供者地點接受服務，例如，PACE環境下不提供的緊急護理或專業護理？
答：PACE會員不會被禁止接受網絡外的緊急護理服務。PACE中心目前未提供的專業護理可經恰當場所的網絡內服務提供者提供。
- 問：住房改造是否屬於福利套餐的一部分，或者需要向Medicaid單獨收費，或者不提供該服務？
答：社會和環境支持是所有managed long term care產品的一項福利。
- 問：在強制參保的郵遞區號範圍內，如果消費者聯絡某項計劃，在60天的週期內討論自己的參保選項，且計劃展開了探視，那麼該消費者是否可在參保前獲得一份護理書面計劃？
答：計劃將負責發佈護理書面計劃。
- 問：計劃是否會承保護理，並在Medicare承保終止時支付共同保險費用？
答：計劃不會負責承保護理服務，但它們將負責支付Medicare承保的康復服務期間的共同保險費用。當Medicare承保終止後，計劃將負責護理管理服務規劃，以滿足會員的已評估需求。
- 問：如果療養院未在網絡內，計劃是否可以直接在月中取消會員的參保資格，而不提前通知？
答：如果在短期康復結束時確定需要長期看護療養院，則計劃會與消費者共同協商，以利用網絡內的療養院。消費者可能自願退出計劃，並選擇其他計劃。我們鼓勵計劃去擴大自己療養院網絡，以便消費者有更多選擇。
- 問：如果年齡在18-21歲之間的非強制性雙重資格參保人想要退出MLTC，且雖然需要繼續接受服務又但不想參加其他計劃，他們是否可以獲得按服務收費的個人護理服務？
答：是。
- 問：如果某個郡需強制參保，消費者要在60天的時限內選擇一項計劃，他們是否必須在收到強制參保資料包後選擇一項計劃，且計劃是否仍然有30天的評估時間？部門口頭聲明持續的護理在病患的有效參保期限內開始。
答：參保的生效日期為每月的第一天。
- 問：這是否意味著計劃的已評估時數在病患的參保日期當日生效？
答：是，保健連續性政策適用。接收計劃必須在參保後至少60天內遵守現有的服務計劃，或者直到完成護理評估為止（以較晚者為准）。
- 問：新使用者和計劃間過渡轉移該如何處理？
答：新使用者將由計劃進行評估，並制訂護理計劃。如果新使用者同意護理計劃，可簽署參保協議。計劃間過渡轉移參照相同的政策執行。
- 問：非自願退出參保的計劃間過渡轉移如何處理？
答：關於計劃間過渡轉移，參保前不需進行任何評估，保健連續性政策適用。接受的計劃必須在參保的30天內完成評估。接收的計劃必須在參保後至少60天內遵守現有的服務計劃，或者直到完成護理評估為止（以較晚者為准）。
- 問：過渡政策是否適用於接受強制參保資料包的人士？
答：是。
- 問：過渡政策是否適用於接受自動分派的消費者？
答：是。
- 問：會員從一項MLTC轉向另一項計劃時，是否可視為自願行為，以及他們在該計劃過渡期間能否繼續承保？此外，這對於希望自願轉移到MLTC的MCO中的PCS成員是否適用？
答：關於計劃間過渡轉移，參保前不需進行任何評估，保健連續性政策適用，或者直到完成護理評估為止。Medicaid中，只有MCO會員的消費者必須在參保前由MLTCP進行評估，並且必須需要接受超過一百二十(120)天的社區長期護理服務，以及有資格接受療養院等級的護理服務。
- 問：MLTC計劃是否負責支付會員接受專業療養機構內提供的專業康復服務花費的自付費用？
答：是。
承保範圍/協調/帳單
- 問：您該如何判定沒有完成應做工作的護理協調員？您如何處理這些問題，並在普遍範圍內進行預防？
答：計劃提供的護理可透過調查、消費者提出的投訴以及/或者非正式支持得到追蹤。衛生局正在升級其現有投訴、調查和監管系統。
- 問：MAP和PACE中提供了哪些上訴權利？
答：MAP具有與部分計劃相同的上訴權利，具體內容已在42 CFR 438部分中列出。PACE具有非常類似的上訴權利，具體內容已在42 CFR 460部分中列出。兩者均依據Medicaid擁有公平聽證權利，以及經紐約州金融服務部獲得的州外上訴權利。
- 問：州內有關當局採取了哪些監管措施，以保證計劃授權了必要的個人護理服務和其他必要的社區服務？
答：已指派員工進行監督、處理投訴並展開監管活動。
承保範圍/協調/帳單
- 問：您該如何判定沒有完成應做工作的護理協調員？您如何處理這些問題，並在普遍範圍內進行預防？
答：計劃提供的護理可透過調查、消費者提出的投訴以及/或者非正式支持得到追蹤。衛生局正在升級其現有投訴、調查和監管系統。
- 問：MAP和PACE中提供了哪些上訴權利？
答：TMAP具有與部分計劃相同的上訴權利，具體內容已在42 CFR 438部分中列出。PACE具有非常類似的上訴權利，具體內容已在42 CFR 460部分中列出。兩者均依據Medicaid擁有公平聽證權利，以及經紐約州金融服務部獲得的州外上訴權利。
- 問：州內有關當局採取了哪些監管措施，以保證計劃授權了必要的個人護理服務和其他必要的社區服務？
答：已指派員工進行監督、處理投訴並展開監管活動。
政策
Last modified: May 21, 2018
